礦區(qū)好做法丨家庭簽約醫(yī)生 健康管理“治未病”

4月22日一大早，家住河南能源義煤集團(tuán)千秋煤礦千園小區(qū)的52歲職工杜青軍，在單元樓前不停踱步。又到了一年一度上門入戶體檢的日子，他盼著能第一時(shí)間見到自己的家庭醫(yī)生，把困擾許久的腿麻病因弄清楚。這份急切，藏著對(duì)健康的渴望，更藏著對(duì)家庭醫(yī)生親人般的信任。

而這正是千秋礦區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)職工的生動(dòng)縮影。

創(chuàng)新服務(wù)，織密健康網(wǎng)絡(luò)

為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式、完善分級(jí)診療制度，切實(shí)提升群眾看病就醫(yī)滿意度，2023年初，簽約家庭醫(yī)生專項(xiàng)活動(dòng)在千秋礦區(qū)全面開展。千秋煤礦職工醫(yī)院創(chuàng)新推出多元服務(wù)模式，將自愿簽約與政策引導(dǎo)結(jié)合，門診簽約與上門簽約并行。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以家庭為單位，由經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生為簽約家庭提供預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)、慢性病管理、健康管理等基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

針對(duì)65歲及以上老年人、慢性病患者、工傷職工、孕產(chǎn)婦、6歲以下兒童、因病致貧患者、生活不便的殘疾人、長(zhǎng)期臥床患者等特殊群體，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供全過程上門訪視、家庭護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)以及電話咨詢服務(wù)，逐步構(gòu)建起“家庭醫(yī)生首診+礦職工醫(yī)院詳查診療+本地三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療”的分級(jí)診療制度。

截至目前，該礦職工醫(yī)院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共有成員12人，分4組開展工作，累計(jì)簽約9980余人。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)已開展入戶體檢上百次，線上問診300余次，回訪率達(dá)100%，職工居民滿意度達(dá)99.6%。

手寫筆記，飽含醫(yī)者深情

早上9點(diǎn)，董阿芳帶著聽診器、血糖儀和寫滿關(guān)懷的手寫筆記本，敲響了千秋煤礦退休職工黃師傅家的門。

“黃伯伯，最近睡眠怎么樣？降壓藥按時(shí)吃了嗎？”董阿芳一邊親切詢問，一邊翻開筆記本，上面詳細(xì)記錄著：“0563號(hào)，70歲，老工傷患者，行動(dòng)不便，家中僅有老伴兒一人，且患有高血壓，需定點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓，增加入戶體檢次數(shù)，開展家屬健康管理培訓(xùn)及線上督導(dǎo)提醒?！?/p>

完成體檢后，董阿芳耐心地向黃師傅的老伴兒講解調(diào)整藥量后的健康管理要點(diǎn)。黃師傅的老伴兒緊緊握著董阿芳的手，滿是感激：“我們家老黃行動(dòng)不便，我文化水平也不高，多虧了咱們醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能來家里體檢，還囑咐得這么細(xì)致。老黃能保持現(xiàn)在這狀態(tài)，真是太感謝你們了！”

夜幕降臨，董阿芳辦公室的燈依然亮著。她仔細(xì)核對(duì)整理著當(dāng)天的入戶體檢信息，在折角泛黃的手寫筆記本里不斷補(bǔ)充完善。這些密密麻麻的字跡，不僅是健康檔案，更是醫(yī)生對(duì)患者最真摯的牽掛。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張曉娟的筆記本里，記錄著每個(gè)簽約家庭的點(diǎn)滴信息，從成員健康狀況到生活細(xì)節(jié)無一遺漏，不同顏色的標(biāo)簽將高血壓、糖尿病等患者精準(zhǔn)分類。“14號(hào)樓一單元五樓西戶，李師傅，75歲，有高血壓、冠心病病史；孩子常年在外，家中僅有老伴兒一人。20號(hào)樓三單元四樓東戶，張師傅，老工傷患者，行動(dòng)不便，有高血壓病史……”翻開筆記本，一條條信息清晰可見。

“我們給簽約職工建立了電子檔案，但手寫筆記更有溫度。”張曉娟說。曾經(jīng)，千秋煤礦職工張洪慶血壓高達(dá)190/110mmHg，卻怕耽誤工作拒絕住院，正是她通過手寫筆記里的記錄，及時(shí)聯(lián)系家屬和區(qū)隊(duì)，開啟綠色轉(zhuǎn)診通道，經(jīng)過兩周的治療，成功將張洪慶從腦出血的危險(xiǎn)邊緣拉回。此后，張洪慶成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“義務(wù)宣傳員”。

針對(duì)礦區(qū)高發(fā)的職業(yè)病和慢性病，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新分級(jí)標(biāo)識(shí)系統(tǒng)，通過對(duì)礦工班次表與歷年體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，精準(zhǔn)篩查高危人群。對(duì)于行動(dòng)不便的礦工和居民，家庭醫(yī)生攜帶便攜式心電圖機(jī)、尿液分析儀上門完成“初診+簽約”，并及時(shí)邀請(qǐng)礦工家屬現(xiàn)場(chǎng)掃碼進(jìn)入健康管理群，確保服務(wù)精準(zhǔn)對(duì)接、全面覆蓋。

防患未然，傳遞關(guān)愛溫度

在職工醫(yī)院二樓辦公室，一張醒目的“老年人健康管理流程圖”展示著從前期摸底排查、預(yù)約服務(wù)，到入戶體檢、報(bào)告解讀，再到后期跟蹤隨訪的全流程服務(wù)。

“我們整合了全科醫(yī)生的診療經(jīng)驗(yàn)、護(hù)士的護(hù)理技能和公共衛(wèi)生人員的健康管理知識(shí)，形成‘三位一體’的家庭醫(yī)生服務(wù)模式?！睆垥跃杲榻B道。

在公共服務(wù)辦公室內(nèi)，分管公共衛(wèi)生的副院長(zhǎng)許青華正跟同事分享著自己的小發(fā)現(xiàn)：“你看，王嬸降壓藥快吃完時(shí)會(huì)在礦區(qū)醫(yī)院分診臺(tái)來回轉(zhuǎn)悠，戚叔血糖不穩(wěn)就愛在群里發(fā)‘早安’刷屏……”這是她總結(jié)的職工、居民就診習(xí)慣。

千家小區(qū)某單元的客廳里，66歲的郭蘭芳正調(diào)整著手機(jī)支架，將屏幕對(duì)準(zhǔn)老伴兒佝僂的后背?！袄项^子，跟著視頻里的醫(yī)生慢慢吸氣……”她邊叮囑邊伸手輕拍老伴僵硬的肩背，手機(jī)里播放著家庭醫(yī)生錄制的“五分鐘呼吸訓(xùn)練”視頻，溫柔的指導(dǎo)聲在房間里回蕩。

作為塵肺病患者家屬，郭蘭芳的手機(jī)相冊(cè)里存滿了家庭醫(yī)生發(fā)來的健康小貼士。此刻，群聊里不斷彈出其他簽約職工、居民的打卡消息，上千雙眼睛正隔著屏幕，與他們一同練習(xí)這套“科學(xué)呼吸法”。

“以前讓他運(yùn)動(dòng)，喘得直不起腰就放棄了?！惫m芳拍著老伴微微起伏的胸口，眼角泛著笑意，“現(xiàn)在跟著視頻里的分解動(dòng)作練，才知道原來呼吸還能這么講究！”隨著日復(fù)一日的堅(jiān)持，曾經(jīng)連說話都費(fèi)勁的老伴兒，如今已能平穩(wěn)完成整套呼吸操，這讓郭蘭芳對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的感激之情更深了幾分。

根據(jù)實(shí)際情況，家庭醫(yī)生會(huì)細(xì)心地將服藥提示貼在患者的分裝藥盒上?；加袎m肺病的職工進(jìn)入健康管理群后，每天定時(shí)記錄血氧、咳痰情況，上報(bào)“呼吸日記”，隨后，家庭醫(yī)生會(huì)在開展入戶體檢時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)教授患者家屬掌握霧化機(jī)操作、急性發(fā)作急救技能等。張桂芳老伴兒目前狀況十分穩(wěn)定，這都是家庭醫(yī)生精心照顧的結(jié)果。

從記住礦工孩子的乳名，到健康管理群里的溫馨提醒，再到將企業(yè)安全生產(chǎn)報(bào)告納入健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)讓千秋礦區(qū)的健康管理從“治病”轉(zhuǎn)向“治未病”。許青華說：“我們一定會(huì)持續(xù)做好家庭醫(yī)生入戶體檢服務(wù)和慢性病管理服務(wù)，讓職工、居民真正感受到‘健康有人管、小病有人問’的民生溫度?！?/p>

作者：段小麗 版面編輯：樊菲

來源：中國(guó)煤炭報(bào)

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